متاسفانه، فاجعه منا بازهم تکرار خواهد شد

نجم الدین مشکاتی مشاور وزیر خارجه سابق آمریکا طی سال های 2009 تا 2010 در هافینگتن پست نوشت: فاجعه حج امسال جهانیان را عزادار و غمگین کرده و در این میان اندوه و خشم هموطنان و دولتمردان ایرانی کاملا طبیعی، قابل درک و درخور احترام است. گزارش های ضد و نقیضی از آمار کشته شدگان حادثه رمی جمرات منا در عربستان سعودی که در ۲۴ سپتامبر امسال به وقوع پیوست منتشر شده است.

به گزارش «انتخاب»، در ادامه این مقاله آمده است: قربانیان این حادثه از بیش از ۳۰ کشور جهان به عربستان سفر کرده بودند؛بر طبق آخرین گزارش ها حین نگارش این متن آمار کشته شدگان (۱۳۲۲)، زخمیها (۳۹۰)، و مفقودین (۱۴۲۰) است. در این میان کشور ایران با ۴۶۵ کشته بالاترین میزان جانباختگان را متحمل شده است. این حادثه، اولین از نوع خود نبوده، و اگر به صورت علمی و سیستماتیک مورد بررسی و راه حل یابی قرار نگیرد، متأسفانه آخرین هم نخواهد بود.

در حوادثی مشابه در آیین رمی جمرات در دوره های گذشته، ۱۴۲۶ و ۳۴۵ نفر به ترتیب در سالهای ۱۹۹۰ و ۲۰۰۶ کشته شدند. میتوان نتیجه گرفت که این حادثه دیگر در گروه پدیده های نادر و غیر قابل تصور نیست و به این دلیل باید خود را آماده کنیم تا از تکرار این حوادث تلخ در سالهای آینده جلوگیری شود.

مقامات عربستان، در ابتدا این حادثه را به عواملی نظیر" دمای بالای هوا و خستگی زوار" نسبت دادند که البته بی تاثیر نبوده است. وزیر بهداشت عربستان خاطر نشان ساخت که برخورد زوار با یکدیگر به دلیل حرکت آنان بدون توجه به برنامهٔ زمانی تعیین شده توسط مسئولین بوده و رئیس کمیتهٔ مرکزی حج هم مقصرین اصلی این اتفاق را زوار آفریقایی معرفی کرده است. این نوع سرزنش کردنها و اتهام زنی ها و تحریف حقایق هیچ کمکی نکرده و راهگشا نخواهد بود. این اظهارات در بهترین حالت، بی پایه و گمانه زنی محض بوده و در بدترین حالت ساده سازی و تطهیرمسئولان یک چنین حادثه تأسف باری است که تنها منجر به سرزنش قربانیان به عنوان مقصر اصلی این حادثه خواهد شد.

به قول یکی از اساتید برجسته دانشگاه ییل (Yale) پرفسور چارلز پرو (Charles Perrow): " این رویکرد فقط به حفظ وضع موجود به علاوه یک مشت دستورالعمل آموزشی کسل کننده منجر خواهد شد.”

وزیر امور خارجه عربستان اظهار داشته که "متولی حرمین شریفین (پادشاه سلمان) دستور بررسی جامع این حادثه را صادر کرده و این بررسیها باید کاملا شفاف باشند ”. این گونه دستورات و تصمیمات، امیدوار کننده و لازم اند اما ماهیت مبهم، وظایف ناشناخته، و ترکیب نامشخص افراد و گروه های شرکت کننده در کمیتهٔ بررسی، باعث خواهد شد نحوهٔ بررسی این حادثه، سوال برانگیز و به احتمال زیاد ناکافی باشد. بنا بر تجربیات جهانی، وزارتخانه ها و سازمان های دولتی بوروکراتیک و کمیته های پارلمانی، نهادهای موثری در بررسی حوادثی از این دست نیستند و عربستان نیز از این قاعده کلی مستثنی نیست. تشکیل یک گروه یا کمسیون مستقل و متشکل از متخصصین و خبرگان، زیر نظر دولت عربستان اما با مشارکت صاحب نظران از کشورهای درگیر، تنها راه حلی است که عربستان می تواند ارائه دهد تا باعث شود آن هزاران جان گرانبهای از دست رفته به بوته فراموشی سپرده نشود.

چگونگی سازمان دهی مقابله با حوادث مترقبه وغیر مترقبه: با استناد به فعالیتهای تحقیقی و تدریسی نگارنده در دانشگاه کالیفرنیای جنوبی طی۲۵ ساله گذشته در خصوص "عملکرد و ایمنی سیستمهای پیچیده" و همچنین مشارکت در کمیته های بررسی حوادث بزرگ در آمریکا، مایلم مشاهدات خود را، به امید کاربرد آن در پیشگیری از حوادث مشابه در عربستان در سالهای پیش رو، با خوانندگان در میان بگذارم.

حوادث بزرگ موجده توسط بشر، که اغلب از آن به عنوان "وقایع با احتمال کم ولی عواقب زیاد" یاد میشود، اکثرا به دلیل عوامل چندگانه ای رقم می خورند که در آنها سپرهای تدافعی ملحوظ در "سیستم" که موظف به حفاظت از آن هستند عملا بی اثر و بی عمل می شوند. حوادث رمی جمرات همگی به دلیل خصایص و مؤلفه های درونی "سیستم" برگزاری مراسم حج رخ داده است. یکی از این مؤلفه ها حضور زوار از کشورهای مختلف با زبانها و حالات روحی و شناختی مختلف با نحوه احساس خطر و عکس العمل های متفاوت است.

تشکیلات برگزاری مراسم درعربستان، کارمندان و روشها و پروتکلهای کاری آنان، همینطور خصوصیات فیزیکی اماکن و تجهیزات مورد استفاده نیز از خصوصیات و مؤلفه های درونی سیستم هستند. اتفاقات ناگوار رمی جمرات ناشی از تعامل این مؤلفه ها بوده و نه ناشی از نفوذ اتفاقات بیرونی و غیر قابل پیش بینی نظیر زلزله در حادثه اتمی فوکشیمای ژاپن. (جالب است که بدانید، بر طبق تحقیقات اخیر، حتی با وجود آن سونامی هولناک، فاجعه اتمی فوکشیما قابل پیشگیری عنوان شده است.) بسیاری از عوامل موثر در "سیستم" حج قابل پیش بینی هستند: تعداد زوار، ملیت آنان، نیتشان، نحوه عملکرد و رفتار آنان بر اساس عادات روحی و جسمی شان، تواناییها یا ناتواناییهای هایشان و مسیر و زمان حرکتشان و…

تجربه نشان داده است که " قابلیت پیش بینی" کمک شایانی به افزایش سطح آمادگی در مواجهه با رخدادها میکند که این آمادگی خود باعث جلوگیری، یا دست کم کاهش عواقب خواهد شد. به عنوان مثال، استفاده از مکانیزم های تعامل متقابل برای پیشگیری، جهت دادن، تصحیح، و یا فعال سازی سپرهای تدافعی برای جلوگیری از پیامدهای ناخواسته از دیگر اقداماتی است که باید مورد توجه قرار گیرد.

امروزه کاملا بدیهی شده است که عملکرد و پتانسیل ماهوی شکست در سیستم های پیچیده متاثر از نحوه عملکرد متقابل وتعامل اجزای آن سیستم (انسان و تکنولوژی) با یکدیگر است. تحقیقات نشان داده است که در بسیاری از موارد "خطا"، (مثلا در این مورد، بنابر مصاحبه خبرنگار سعودی با سی ان ان، "زوار" در یک تغییر مسیر اشتباه زوار و سرپیچی از فرمان پلیس مستقر در محل) و مشکلات ناشی از آن هر دو ویژگی ها و معلول عوامل چندگانه است. در بسیاری از مورد، خطاهای انسانی به دلیل عکسالعملهای ناکافی به اتفاقات ناآشناست(به بیان ساده، یک انسان در مواجه با یک عامل خطرناک ناشناخته احتمالا بیشتر اشتباه میکند تا در واکنش به یک عمل مخاطره آمیز اما آشنا و تکرار شده در قبل). اما، چیزی که چندان از آن صحبتی نمی شود این است که اکثر "خطاها" یا "غفلت ها" در واقع خود محصول و معلول سیستم هستند.

بر طبق بسیاری از تحقیقات، از جمله تحقیقات نویسنده این مقاله، باید در طول بررسی یک حادثه به خاطر بسپاریم که "خطاها" به عنوان "معلولات" محسوب بشوند و نه به عنوانه "علل و عوامل". یکی از برجسته ترین اساتید در این زمینه، پرفسور جیمز ریزن (James Reason) از دانشگاه منچستر میگوید: "کنشگران یک سیستم (در اینجا زوار) مقصر اصلی در بروز فاجعه نیستند بلکه وارث ضعفهای سیستم ناشی از طراحی ضعیف، نصب و راه اندازی نادرست، بهره برداری اشتباه، و تصمیم گیریهای نامناسب است. نقش کنش کنان سیستم در حقیقت اضافه کردن آخرین چاشنی به غذای مسمومی است که مدتهاست در حال پخت بوده است." با این توضیحات، علت العلل وقوع حادثه رمی جمرات را تنها به زوار محدود کردن قبل از آنکه تمامی عوامل درگیر مورد بررسی قرار بگیرد یا ناشی از ساده لوحی معصومانه و یا منبعث از جهالت (مرکب) مذبوحانه است.

تعداد بی سابقه کشته شدگان و مفقودین حادثه اخیر رمی جمرات و تنوع نژادی این افراد، این فاجعه را به یک تراژدی کاملا بین المللی تبدیل کرده است. بنابراین، تحقیقات دراین زمینه باید متناسب با دامنه و فاجعه بار بودن آن و تاثیرات جهانی آن باشد و باید با مشارکت کشورهای آسیب دیده و عزادار از این رخداد باشد. در سالهای اخیر دو حادثه قابل توجه و اسفناک اتفاق افتاده است که باعث تشکیل کمیته های بررسی مستقل و ملی شد این کمیته ها عبارتند از:

کمیسیون مستقل ملی نشت نفت در خلیج مکزیک، که توسط رئیس جمهور آمریکا در پاسخ به فجایع انسانی و محیط زیستی در خلیج مکزیک در آوریل ۲۰۱۰ تشکیل شد. در این حادثه در اثر انفجار سکوی حفاری نفت شرکت بی پی (BP) ۱۱ نفر کشته و ۱۶ نفر مجروح شدند و به مدت سه ماه جریان بی وقفه نفت خام (در حدود ۵ میلیون بشکه) به خلیج مکزیک ریخته شد- به ریاست مشترک یک سناتور برجسته امریکایی و رئیس سابق سازمان حفاظت محیط زیست آمریکا.

کمیته مستقل تحلیل علل انفجار، آتش سوزی، و نشت نفت سکوی نفتی شرکت بی پی در خلیج مکزیک به منظور شناسایی ابزرهای لازم برای جلوگیری از حوادث مشابه در آینده" تاسیس شده توسط آکادمی ملی مهندسی و شورای ملی تحقیق آمریکا، به ریاست وزیر نیروی دریایی آمریکا.

کمیتهٔ مستقل بررسی حادثهی فوکشیما، که به تصویب و درخواست پارلمان ژاپن پس از وقوع زلزله و سونامی در سال ۲۰۱۱ تشکیل شد. رئیس این کمیته یکی از معتبرترین رجال سیاسی ژاپن، آقای دکترکیوشی کوری کاوا، و متخصصین تحلیل سیاستهای عمومی انتخاب شد.

کمیته مستقل آکادمی ملی علوم و شورای تحقیق آمریکا جهت تحقیق و بررسی در مورد علل حادثه فوکوشیما و تدوین دروس عبرت برای ایمنی نیروگاه های اتمی آمریکا که به ریاست مشترک دو تن از برجسته ترین شخصیتهای علمی و فنی در آمریکا تشکیل شد.

باید خاطرنشان ساخت که، به دلیل آنکه قربانیان حوادث فوق الذکر همگی از یک کشور بودند، آمریکا و ژاپن، کمیته های بررسی منحصراً متشکل از متخصصین آن دو کشور بود. اما، همانطور که پیشتر گفته شد، در فاجعه منا در عربستان با قربانیان از بیش از ۳۰ کشور اوضاع به کلی متفاوت است و رویکرد ویژه ای را میطلبد.

دولت عربستان سعودی باید به سرعت یک کمیته تحقیقات مستقل بین المللی تشکیل دهد. این کمیته چند متخصّصه باید به ریاست یکی از معتبرترین و شناخته شدهترین رجال سیاسی یا علمی عربستانی آغاز به کار کند. افراد عضو در این کمیته باید علاوه بر سعودیها افرادی از کشورهای آسیب دیده از این حادثه متناسب با تخصصهای فنی اشان باشند، این افراد می توانند وابسته به ارگانهای دولتی مسئول و یا دانشگاه ها و مراکز تحقیقاتی باشند که در زمینه تحقیق و تفحص در حوادث مشابه مشغول می باشند. این کمیته باید دارای اختیارات فراخوانی لازم برای بررسی باشد. باید یک تحقیق دقیق، همه جانبه، سیستماتیک با به کار گیری روش اکسی-مپ (AcciMap) انجام داده و در نهایت به انتشار یک گزارش علمی دلیل این تراژدی را ریشه یابی کنند. همچنین برای اطمینان حاصل کردن از اینکه از این فاجعه درسهای لازم گرفته شد، حادثه به درستی فهمیده شد، و نتایج آن با دیگران به اشتراک گذاشته و پیشنهادهای لازم ارائه شد، باید مکانیزمها و گاه شمارهای قابل پیگیری برای ارگانهای مسئول در عربستان و سایر کشورها به وجود آید. این کمیته مستقل با مشارکت متخصصان بین المللی باید با سازمان های معتبر ذی صلاحیت و پیش کسوت در این زمینه مثل هیات ملی ایمنی حمل و نقل امریکا (The National Transportation Safety Board- NTSB) تماس برقرار نماید و از گنجینه تجارب علمی و فنی این نهادها متمتع شود.

نتیجه: فیلسوف و روانشناس برجسته آمریکایی ویلیام جیمز ( William James: ۱۹۱۰-۱۸۴۲) میگوید: "شرایط اضطراری و بحرانها به ما نشان میدهد که منابع حیاتی ما بسیار عظیم تر از آن چیزی است که ما فرض میکردیم". این روزهای غمناک و سوگناک، روزهای مواجه با حقایق تلخ نیز می باشد. ما باید به عبرت آموزی از آنچه اتفاق افتاده، و توجه بیشتر به عوامل انسانی، قوه ابتکار بشر، روشهای علمی، و منابع تکنولوژیکی در دسترسمان برای جلوگیری از فجایع مشابه در رمی جمرات همت کنیم.

عربستان سعودی به یک بازنگری کلی و تغییر جدی در روش و نحوه ساماندهی و برگزاری مراسم حج نیاز دارد. این تغییربنیادی باید شامل تمامی مکانیسمهای اداری و مهندسی کنترل مراسم است. عربستان و بیش از سی کشور دیگه هزینه های بزرگ انسانی و احساسی در این خصوص پرداخت کرده اند و چهره این کشور در نزد عموم خدشه دار شده است. عربستان با همکاری دیگر کشورها از جمله ایران مکلف و موظف به بهبود ایمنی مراسم حج و مدیون هزاران قربانی بی گناه آن هستند و باید ثابت کنند که آنها جانشان را بیهوده از دست نداده اند و صدای خاموششان را می شنوند و ارج می نهند. ایران هم به عنوان قدرت برتر منطقه و با استناد به شواهد علمی و مدارک فنی و رویه مرسوم جهانی (که به برخی از آنها در این نوشته به اختصار اشاره شد) و با اتکا به دانش و توانمندی های متخصصین اش باید بزرگوارانه دست کمک، همکاری و همیاری به عربستان دراز کند و با استفاده از حربه های دیپلماسی مهندسی این کشور را متقاعد کند که به تشکیل کمیته مستقل بین المللی تحقیق و بررسی این فاجعه همت گمارد. به امید اینکه در آینده زوار ایرانی، شاید بیش از هر کشور دیگری، از بهبودهای به دست آمده از این فرایند علمی و فنی بهرهمند گردند.

درباره نگارنده: نجم الدین مشکوتی از فارغ التحصیلان دانشگاه های صنعتی شریف و شهید بهشتی در سال ۱۳۵۴، استاد دپارتمان مهندسی عمران و محیط زیست، دپارتمان مهندسی صنایع و سیستمها و ایمنی هوانوردی و دانشکده روابط بین الملل در دانشگاه کالیفرنیای جنوبی (USC) است. اودریافت کنندهٔ فلوشیپ علوم جفرسون بوده به مدت یکسال (۲۰۱۰ - ۲۰۰۹) مشاور ارشد علوم و مهندسی وزیر امور خارجه آمریکا در دفترعلم و فنّ آوری آن وزارت خانه در واشنگتن دی سی بوده است طی ۲۵ سال گذشته، مشکوتی به تدریس و تحقیق در خصوص کاهش ریسک، بهبود عملکرد و فرهنگ ایمنی سیستمهای پیچیده تکنولوژیکی اشتغال داشته. وی اخیرا تدوین یک درس در این رابطه (شامل تعیین سرفصل و تهیه محتوا) را به اتمام رسانده و هم اکنون مشغول به تدریس آن برای دانشجویان مقاطع عالی دانشگاه USC است.این درس تحت عنوان " ایمنی و قدرت تحمل سیستمهای پیچیده: فرهنگ ایمنی، طراحی سیستم و یکپارچه سازی" از سال گذشته ارائه میشود. او به دلیل تخصص ویژه ای که در تحلیل سیستمهای پیچیده تکنولوژیک دارد، توسط آکادمی ملی علوم، آکادمی ملی مهندسی و شورای ملی تحقیقات آمریکا به عنوان عضو و مشاورارشد فنی دو کمیته ملی تشکیل شده درآمریکا در ارتباط با دو حادثه بزرگ سکوی نفتی در خلیج مکزیک و فوکوشیما که در سالهای اخیر رخ داده است برگزیده شد. این کمیته ها عبارتند از:
· کمیته ملی تحقیق و علوم: برای انجام مطالعات لازم الاجرا و به درخواست کنگره آمریکا، تحت عنوان: "دروس عبرت از حادثه نیروگاه اتمی فوکشیما؛ برای بهبود ایمنی نیروگاه های هسته ای آمریکا (۲۰۱۴ - ۲۰۱۲)، که گزارش مفصلی هم با همین عنوان توسط اعضای کمیته در سال ۲۰۱۴ به چاپ رسید.

کمیته ملی تحقیق و مهندسی: برای تحلیل دلایل انفجار، آتش سوزی، و نشت نفت از سکوی نفتی شرکت بی پی در خلیج مکزیک جهت مشخص کردن ابزارهای لازم برای جلوگیری از وقوع وقایع مشابه (۲۰۱۱ - ۲۰۱۰) که منجر به چاپ گزارشی معتبر در سال ۲۰۱۲ شد.