اسحاق جهانگيري، معاون اول رئيس جمهور، مصوبه هيئت وزيران درباره تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني و هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستانهاي بخش دولتي را براي اجرا ابلاغ کرد.
به گزارش پايگاه اطلاع رساني دولت، متن مصوبه هيئت وزيران به اين شرح است:
1- تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1394 به شرح ذيل تعيين مي‌گردد:
الف- ويزيت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي دولتي:
1- ويزيت پزشکان، دندانپزشکان عمومي و phD پروانه دار(000ر92) ريال
2- ويزيت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD-phD (000ر115) ريال
3- ويزيت پزشکان فوق تخصص، فلوشيب و متخصص روانپزشکي (000ر138) ريال
4- ويزيت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (000ر166) ريال
5- کارشناس ارشد پروانه دار (000ر78) ريال
6- کارشناس پروانه دار (000ر64) ريال
تبصره – تعرفه هاي ويزيت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بيمارستان ها و مراکز تشخيصي و درماني وابسته به سازمان ها و نهادهاي عمومي غيردولتي و خيريه نيز لازم الاجرا مي باشد.
ب- سهم پرداختي سازمان هاي بيمه‌گر براي ويزيت اعضاي هيأت علمي، پزشکان درماني و کارکنان غير پزشکي داراي دکتراي تخصصي (PhD) هيئت علمي و غير هيئت علمي تمام وقت جغرافيايي بر مبناي آيين نامه نحوه پرداخت دو کاي اعضاي هيئت علمي و پزشکان درماني تمام وقت (ابلاغيه شماره 242303 مورخ 23/12/1393 شوراي عالي بيمه سلامت کشور) مي باشد. آيين نامه نحوه پرداخت دوکا براي کليه دانشگاه هاي علوم پزشکي از نظر رعايت ضوابط دوکا و نيز براي کليه سازمان هاي بيمه گر پايه و تکميلي جهت پرداخت اسناد ارسالي مراکز آموزشي و درماني دانشگاهي لازم الاجرا مي باشد.
تبصره 1- سهم بيماران در پرداخت ويزيت سرپايي موضوع جزء (ب) معادل سي درصد تعرفه هاي مصوب در جزء(الف) مي‌باشد و مبناي پرداخت بيماران براي کليه خدمات، ارزش نسبي پايه هر خدمت (بدون اعمال ضريب تمام وقتي) مي‌باشد.
تبصره 2- اعضاي هيئت علمي، پزشکان درماني و کارکنان غير پزشکي داراي دکتراي تخصصي (PhD) تمام وقت جغرافيايي به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه هاي علوم پزشکي اطلاق مي‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشي و درماني تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني بصورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
ج- ضريب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني :
1- ضريب تعرفه دندانپزشکي (500ر4) ريال
2- ضرايب ريالي کاي کليه خدمات و مراقبت هاي سلامت در بخش دولتي (جراحي، بيهوشي، داخلي و فيزيوتراپي ) بر مبناي کاي واحد (000ر88) ريال محاسبه مي گردد.
3- ضريب کاي خدمات پاراکلينيک شامل پرتو پزشکي (سونوگرافي، راديولوژي (آنالوگ،DR و CR)، اسکن ايزوتوپ، راديوتراپي، سي‌تي‌اسکن و MRI)، آزمايشگاهي، پاتولوژي و ژنتيک بخش دولتي براي سال 1394 بر مبناي کاي (000ر88) ريال محاسبه مي‌گردد.
تبصره 1- پرداخت سازمان هاي بيمه‌گر بر مبناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.
تبصره 2- تعرفه اعمال جراحي شايع (گلوبال)، براساس ميزان رشد سرفصل‌هاي خدمتي و جزئيات تعرفه‌هاي اين تصويب نامه قابل محاسبه خواهد بود.
تبصره 3- داروها و تجهيزات مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتي توسط مراکز ارائه کننده خدمت تأمين مي گردد و مراکز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه دارو و تجهيزات پزشکي به بيرون از مراکز را ندارند.
هـ) تعرفه هتلينگ براي کليه بيمارستان هاي وابسته به نهادهاي عمومي غير دولتي، مراکز خيريه و مراکز دولتي غير دانشگاهي در سال 1394، به شرح جدول فوق مي باشد.
تبصره- خريد خدمات سازمان‌هاي بيمه‌گر پايه از بيمارستان هاي بخش مذکور به نرخ مصوب بيمارستانهاي دولتي خواهد بود.
2- خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در سال 1394 به شرح زير تعيين مي‌شود:
الف - سهم پرداختي بيماران (فرانشيز) بستري و بستري موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد و براي ساير بيمه‌شدگان معادل شش درصد تعيين مي‌گردد.
ب- سهم پرداختي بيماران (فرانشيز) بستري و بستري موقت براي دارو و لوازم پزشکي کمافي‌السابق به ترتيب معادل پنج درصد و ده درصدخواهد بود.
ج- سهم پرداختي بيماران (فرانشيز) در بخش سرپايي در خدمات پاراکلينيک (موضوع کدهاي 7 و 8 کتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت‌هاي سلامت) معادل بيست درصد و براي ساير خدمات تشخيصي و درماني سرپايي (ساير کدهاي کتاب ياد شده) معادل پانزده درصد تعيين مي‌شود.
تبصره1- مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران تا سي درصد براي خدمات سرپايي و ده درصد براي خدمات بستري به ترتيب مطابق بندهاي فوق الذکر از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي به سازمان‌هاي بيمه گر به نسبت عملکرد پرداخت خواهد شد تا نسبت به اجراي خودپرداخت (فرانشيز) فوق الذکر اقدام نمايند.
تبصره2- خودپرداخت (فرانشيز) تعديلي فوق الذکر صرفا در بيمارستانهاي دولتي وابسته به دانشگاههاي علوم پزشکي قابل اجرا مي باشد و در ساير بيمارستان ها خودپرداخت (فرانشيز) بيماران کما في السابق در خدمات سرپايي سي درصد و در خدمات بستري ده درصد خواهد بود.
تبصره 3- در شهرستان‌هايي که بيمارستانها تنها متعلق به سازمان تأمين اجتماعي مي باشد مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشيز) نسبت به تعرفه دولتي از محل منابع طرح تحول نظام سلامت پرداخت مي‌گردد.
3- نرخ حق بيمه درمان در سال 1394 مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زير خواهد بود:
الف - صندوق هاي بيمه کارکنان کشوري و لشکري:
1- حق بيمه درمان خانوارهاي کارکنان کشوري و لشکري شاغل و بازنشسته شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول يارانه سرپرست ذکور در سال 1394، معادل شش درصد حقوق و مزاياي مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زير تعيين مي گردد:
1-1- بيمه شده شاغل دو درصد حقوق مبناي کسور و بازنشستگان و موظفين (7/1) درصد حقوق.
2-1- دستگاه اجرايي معادل سهم بيمه شده.
3-1- بقيه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بيمه کارکنان دولت (30405) ذيل سازمان بيمه سلامت ايران و برنامه بيمه خدمات درماني (30440) ذيل وزارت دفاع و پشتيباني نيروهاي مسلح).
2- حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين دستگاه هاي اجرايي که از بودجه عمومي دولت استفاده نمي کنند به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد حقوق مبناي کسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين (7/1) درصد و بقيه تا شش درصد مبناي کسور توسط دستگاه اجرايي حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولين قانون کار مي‌باشد.
تبصره - در صورتي که دريافتي حقوق و مزاياي مشمولين صندوق کارکنان لشکري کمتر از حداقل حقوق و مزاياي قانون کار باشد، حق بيمه آنها معادل حداقل حقوق و مزاياي قانون کار تعيين مي گردد.
3- در صورتي که زوجين هر دو مشترک صندوق بيمه کارکنان کشوري يا لشکري و يا مشترکاً داراي دفترچه بيمه درماني از صندوق‌هاي مربوط باشند، حق بيمه درمان موضوع اين تصويب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر مي‌شود.
4- مشمولين صندوق بيمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه مي‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابرحداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بيمه درمان نمايند.
ب- حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولين قانون کار تعيين و صد در صد آن توسط دولت تأمين مي‌گردد.
تبصره - در مواردي که بيمه شده اصلي مددجو يا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزيستي کشور بوده و خانواده آنها (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمي باشد، پوشش بيمه‌اي آنها (والدين، خواهر و برادر) در قالب تبعي (3) در صندوق ساير اقشار و يا در قالب بيمه ايرانيان و يا بيمه سلامت همگاني امکان پذير مي‌باشد.
ج- حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي‌گردد.
د- نرخ حق سرانه بيمه خدمات درماني در سال 1394 براي ساير گروهها (صندوق‌هاي بيمه ايرانيان، کارکنان وظيفه، ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بسيجيان، دانشجويان) برابر دويست و هفتاد هزار ريال (000ر270) ريال به شرح زير تعيين مي‌گردد:
1- سهم بيمه شدگان و دولت در صندوق بيمه ايرانيان هريک معادل پنجاه درصد سرانه مصوب مي‌باشد.
تبصره 1- در مورد گروه‌هاي نيازمند موضوع تبصره بند (2) تصويب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 13/5/1387 ميزان بخشودگي سهم مشارکت بيمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بيمه سلامت ايران،کميته امداد امام خميني (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي و سازمان مديريت و برنامه ريزي کشور و يا رأسا توسط سازمان بيمه سلامت ايران تعيين مي‌گردد. حداقل مشارکت بيمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني معادل پانزده درصد مي باشد.
تبصره 2- حداکثر مدت اعتبار ميزان بخشودگي براي سهم مشارکت بيمه شده معرفي شده از سوي کميته امداد امام خميني (ره)يا سازمان بهزيستي کشور دو ساله مي باشد.
تبصره 3- خدمات سلامت براي ساکنين شهرهاي با جمعيت کمتر از (20000) نفر که طي سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعيت رسيده اند و روستاهايي که به شهرهاي با جمعيت بيش از (20000) نفر ملحق گرديده اند (براساس تقسيمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاييان و با رعايت نظام سطح بندي مربوط استمرار خواهد يافت. افراد تحت پوشش کميته امداد امام خميني (ره) مي توانند از طريق اين نهاد بيمه شوند.
تبصره 4 - صددرصد نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني در سال 1394 براي بيماران خاص تحت پوشش صندوق بيمه ايرانيان توسط دولت تأمين مي گردد.
2- حق بيمه افراد تبعي درجه (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت مي‌گردد.
3- حق بيمه افراد تبعي درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق بيمه مصوب پرداخت مي‌گردد.
4- شمول افراد تبعي درجه يک براي فرزندان، حسب مورد تابع قوانين و مقررات مربوط خواهد بود.
5- ادامه پوشش بيمه اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بيمه اي خارج مي‌شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه (3) براساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است.
6- يک پنجم سرانه حق بيمه خدمات درماني کارکنان وظيفه و عائله درجه يک ايشان توسط فرد مشمول و بقيه آن توسط دولت تأمين مي‌گردد.
7- پوشش بيمه درمان اتباع بيگانه مقيم ايران براساس مفاد بند (د) ماده (28 )قانون برنامه پنجم توسعه مي باشد.
تبصره - پوشش بيمه اي اتباع بيگانه ساير اقشار (دانشجويان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بيمه گذار مربوط بلامانع است.
4- اين تصويب نامه از ابتداي فروردين سال 1394 لازم‌الاجرا مي‌باشد.
اسحاق جهانگيري، معاون اول رييس جمهور، اين مصوبه را در تاريخ 16/2/1394 براي اجرا به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي، وزارت صنعت، معدن و تجارت، وزارت دفاع و پشتيباني نيروهاي مسلح، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي، وزارت امور اقتصادي و دارايي، سازمان مديريت و برنامه ريزي کشور ابلاغ کرد.
